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子宫腺肌症保宫合同

文章来源:北京新景安太医疗技术服务有限公司安太嘉园医院妇产 作者:lijia 时间:2010-04-07 09:43大字体中字体 点击:

                     子宫腺肌症保宫合同                  合同编号AT0010

甲方:北京新景安太医疗技术服务有限公司安太嘉园医院

乙方: 身份证号:

乙方在甲方处确诊为子宫腺肌症。甲方认为乙方在配合治疗的基础上有治愈的可能。鉴于此种情况乙方愿意接受并配合甲方的治疗。经过双方友好协商,根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方达成以下协议:

治疗方案

治疗方案定义

 

治疗费

成功定义

子宫腺肌症病灶切除或消融术

一次或多次经腹腔镜切除或射频消融腺肌症病灶,达到保留子宫,保留生育机会,缓解痛经的目的

 

XX 

保留子宫,B超下无明显腺肌病灶

第一条 治疗费包括手术费、麻醉费、血液回输费(必要时用血液回输)、术中B超检查费、六天床位费、护理输液费、药费(不包括达菲林和孕三稀酮)、耗材费和检查化验费;不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、术前输血费及腺肌症以外的治疗和手术费用。

乙方如无生育要求,多能一次手术到位;乙方如有生育要求,甲方可能需要一次或多次宫腹腔镜切除或消融腺肌症病灶(如需二次手术,免手术费,其它费用不免),术后甲方指导乙方定期进行必要的检查、治疗或指导妊娠。

如术中因盆腔粘连极为严重或出血极多,需中转开腹切除子宫腺肌症病灶,如甲方为乙方保留了子宫,此开腹手术治疗依然属于成功定义的范围,仅退还宫腹腔镜手术费XX万元。如在非恶变情况下,甲方将乙方子宫切除,甲方应向乙方退还相应的治疗费人民币XX万元。

第二条 方案的选择:

甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案,经乙方同意后实施。

第三条 合同期限:

本合同有效期,自 年 月 日起至 年 月 日止。

第四条 甲方义务:

在治疗期限内,甲方对乙方进行子宫腺肌症治疗,并告知乙方来甲方定期进行必要的检查的时间,乙方每次来检查甲方要做好记录,做出相应的复诊计划。

第五条 乙方义务:

(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币XX万元作为手术治疗费用。

(二)乙方不执行医嘱,或同时在其它医疗机构接受子宫腺肌症治疗,后果自负。

(三)乙方治疗期间必须留给甲方真实的姓名、联系地址、和联系方式,包括:手机,住宅电话、办公电话、邮件地址、qq或msn等,保证甲方随时和乙方联系,并在收到甲方的联系内容后及时做出回复,及时联系了解情况和指导治疗。电话或者住址,信箱发生变动应在5日内及时与甲方联系,合同有效期内,联系中断,乙方又未联系甲方,导致合同期满视为治愈,甲方不予退还治疗费用;

(四)在合同有效期满,乙方未治愈,甲方按照合同规定退还的相关费用后,乙方不得对甲方进行恶意攻击,应真实讲述治疗过程、医院情况及自身的病情,不得隐瞒,捏造事实,如被甲方发现乙方对外讲述不实,甲方有权利追究乙方的法律责任。

(五)合同签署应为治疗者本人,不具备民事行为能力者可由其直系亲属或法定监护人代签。

(六)如退款的,按照《包治合同补充协议》到医院办理退款手续。

第六条 初步诊断:

治疗方案:

第七条 本合同属于主合同,未尽事宜经双方协商后另附补充协议,以及乙方在甲方处因治疗发生的需要乙方签字确认或者同意的书面意见都属于从属合同,与主合同共同具有法律效力,双方应妥善保存,直至治疗结束。

第八条 双方发生争议协商未果,必须由司法程序解决的事宜,可向人民法院申请协调或者起诉。

本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章: 乙方签字和电话:

年 月 日              年 月 日

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