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免疫性习惯性流产保育合同

文章来源:北京新景安太医疗技术服务有限公司安太嘉园医院妇产 作者:lijia 时间:2010-04-07 09:37大字体中字体 点击:

                     免疫性习惯性流产保育合同                   合同编号AT0007

甲方:北京新景安太医疗技术服务有限公司安太嘉园医院

乙方: 身份证号:

乙方于 年 月 日在甲方处确诊为免疫性习惯性流产症。甲方认为乙方在配合治疗的基础上有治愈的可能。鉴于此种情况乙方愿意接受并配合甲方的治疗。经过双方友好协商,根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方达成以下协议:

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义:

治疗方案

治疗方案定义

 

治疗费

成功定义

习惯性流产

免疫治疗

抽取丈夫静脉血制备疫苗,孕前孕后各接种疫苗1疗程,1疗程4次,1/周;首次在本院接种;疫苗带回家后需冷冻保存;接种疫苗后26个月内为怀孕最佳时期。

 

xx 

超过既往流产孕周4

第二条 方案的选择:

甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案,经乙方同意后实施。

第三条 合同期限:

本合同有效期,自 年 月 日起至 年 月 日止。

第四条 甲方义务:

(一)在治疗期限内,甲方为乙方制备和接种疫苗,定期进行必要的检查和指导妊娠。并告知乙方来甲方处定期进行必要的检查的时间,乙方每次来检查甲方要做好记录,做出相应的复诊计划。

(二)在合同有效期满,乙方未治愈,乙方不同意继续治疗的,甲方应向乙方退还治疗费人民币xx万元,如乙方同意继续治疗,甲方应继续履行治疗义务,不退还承诺退还的治疗费用,甲乙双方遵照并按照本合同第一条执行。

(三)甲方有义务为乙方的病情等情况及个人隐私进行保密,在未经过乙方同意的情况下不得对外公开。

第五条 乙方义务:

(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币xx万元作为治疗费用,不包括前期的检查费和制备及接种基因疫苗以外的其他费用。

(二)第二疗程应在确诊为宫内孕后马上接种,如合并其他因素,需同时进行治疗,费用另外收取。

(三)乙方治疗后未能怀孕,或不执行医嘱,或同时在其它医疗机构接受免疫性习惯性流产症治疗,甲方不予退款。

(四)如发生宫外孕、早产、死胎情况,不属治疗失败,甲方不予退款,上述情况的治疗费用需另外收取。

(四)乙方治疗期间必须留给甲方真实的姓名、联系地址、和联系方式,包括:手机,住宅电话、办公电话、邮件地址、qq或msn等,保证甲方随时和乙方联系,并在收到甲方的联系内容后及时做出回复,及时联系了解情况和指导治疗。电话或者住址,信箱发生变动应在5日内及时与甲方联系,合同有效期内,联系中断,乙方又未联系甲方,导致合同期满视为治愈,甲方不予退还治疗费用;

(五)在合同有效期满,乙方未治愈,甲方按照合同退还合同中规定退还的相关费用后,乙方不得对甲方进行恶意攻击,应真实讲述治疗过程、医院情况及自身的病情,不得隐瞒,捏造事实,如被甲方发现乙方对外讲述不实,甲方有权利追究乙方的法律责任。

(六)合同签署为治疗者本人,不具备民事行为能力者可由其直系亲属或法定监护人代签。

(七)如退款的,按照《包治合同补充协议》到来医院办理退款手续。

第六条 初步诊断:

治疗方案:

第七条 本合同属于主合同,未尽事宜经双方协商后另附补充协议,以及乙方在甲方处因治疗发生的需要乙方签字确认或者同意的书面意见都属于从属合同,与主合同共同具有法律效力,双方应妥善保存,直至治疗结束。

第八条 双方发生争议协商未果,必须由司法程序解决的事宜,可向人民法院申请协调或者起诉。

本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章: 乙方签字和电话:

   年 月 日              年 月 日

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